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          SHNE-HRS動態心電圖遠程監測2017專家共識

          日期: 2018-11-15
          瀏覽次數: 123586

          摘要

          動態心電圖(ambulatory ECG,AECG)常用于各種臨床情況,以檢測不易從常規心電圖檢出的心律失常。對心律失常進行精確實時地描述對于直接治療至關重要,而直接治療對診斷、預后及患者癥狀的狀態有重要影響。來自各種各樣的AECG記錄系統的節律信息常??墒够颊叩玫竭m當和特定的醫療和介入管理。本文詳細闡述了AECG技術應用于臨床實踐以及臨床研究的背景和框架。


          一. 引言


          ??AECG遠程監測通常用于評估與間歇性心律失??赡芟嚓P的癥狀,如暈厥、頭暈、胸痛、心悸或氣短。此外,AECG用于評估患者對抗心律失常藥物治療起始、調整或停藥的反應,并評估特定臨床情況下的預后。本文的目的是:①回顧當代AECG系統采集處理ECG信號的方法及結果解讀;②綜述AECG系統在心血管疾病管理中的合理應用;③提升標準,以提高AECG在臨床實踐中的準確性和適用性。


          ??本文基于1999 年至2009 年之間公布的專業準則,并著重專注于AECG技術的改進與發展及其對臨床決策和實踐的影響。

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          二. 動態心電監測的模式、技術和設備


          1.動態心電監測技術和系統

          ??體外AECG用于日?;顒又袡z測、記錄和標記心臟異?;顒?,將床旁靜息的10 秒12 導聯標準ECG的功能進行了延伸。AECG無創,易于使用,相對便宜并且容易獲得。


          ??伴隨著無線網絡技術的發展,特別是針對醫療應用優化的安全智能藍牙(4.2 版本)的出現,儀器的小型化正隨著微電子電路的發展而迅速發展。一些AECG設備還具有多個生物信號傳感器,允許同時記錄多導聯的ECG以及呼吸頻率、外周氧飽和度、體力活動、皮膚溫度、動脈脈壓和其它參數,以提供復雜疾病患者的綜合評估。這些傳感器將AECG功能從簡單的心電圖擴展到動態的生命體征監測。


          ??制造商和臨床醫生面臨的挑戰依然存在,在提供可靠性和功能性的同時,需要處理傳輸并安全地分析和存儲大量數據。在無癥狀患者和罕見異常情況下,AECG 設備可使用長達數周甚至數月的非常長的記錄周期。三極電極系統的耐受性差(特別是記錄時間延長時)和皮膚的不良反應對患者的依從性構成挑戰。表1 總結了現代AECG監測裝置的一些特性。

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          SHNE-HRS動態心電圖遠程監測2017專家共識

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          (1)連續單導或多導導線傳輸外部記錄儀(動態心電監護儀)

          ??AECG記錄儀通常是小型、輕量的設備(200~300gm),應用軟導線電纜和標準濕凝膠電極連續記錄心電圖數據。通過2 通道(兩個獨立的雙極導聯)、3 通道、12 通道或ESAI 導聯形式進行記錄。傳統動態心電記錄儀僅可以記錄24~48h,而新一代設備允許記錄周期長達30d。

          ??傳統的AECG記錄需要患者的積極參與,患者可以手工記錄日志或當癥狀發生時按記錄儀上的內置開關。動態心電數據記錄后在專用工作站進行分析。


          (2)連續單導或雙導導線傳輸外部記錄儀(貼片心電監護)

          ??可穿戴式貼片式心電監護儀由內嵌式電極構成,采用無線數據傳輸,是一類新型的動態心電圖記錄設備。這些經皮膚傳導的可穿戴設備,使患者免除了對電纜電線和離散的電極片的需要,可以通過兩個緊密排列的電極記錄1 導或2 導電圖并最長可以持續14d。輕薄的貼片嚴密地貼在患者左側胸部,患者感覺很舒適,且其日常生活不受到干擾。由于它是防水的,當患者沐浴或運動亦不受影響?;颊呖梢酝ㄟ^按按鈕來標記癥狀發作,基于逐拍QRS波檢測的專有算法可以診斷心臟的節律。長達7~14d的動態監測增加了心律失常的識別率。最新的貼片式心電監護儀還可記錄患者體溫、活動、呼吸、皮膚電反射。

          ??粘附式貼片心電裝置由內置電極及帶有紡織電極的傳感器襯衫組成,患者更容易接受,從而改善了患者的依從性,延長監護時間。


          (3)間歇性患者或事件激活外部記錄儀(外部循環記錄儀)

          ??間歇性自動觸發循環記錄儀是典型的單一雙極導聯設備。循環記錄儀通??梢杂涗涊^長時間,從幾個星期到幾個月不等。連續記憶循環記錄儀通常配備一個自動觸發功能用來捕獲“事件之前到事件后”心電信號至設備內存。間歇循環記錄儀可以是外部設備,即“外部循環記錄儀”(external loop recorder,ELR)或植入設備,即“植入循環記錄儀”(implantableloop recorder,ILR)。ELR 和ILR 均可記錄持續時間從幾秒到幾分鐘的心電圖(在某些情況下可持續記錄1h,包括心律失常的起始),可以檢測出癥狀性和無癥狀性心律失常(通過自動觸發功能)。ELR 和ILR可以檢測、記錄和存儲罕見的特定節律紊亂的發生(如停搏、心動過緩、陣發性室上性心動過速、室性心律失常)。ELRs 需要患者持續佩戴附著于胸部的包括電極導線的各種載體系統。事件檢測時,ECG數據被存儲為預定義的數量包括事件之前的時間(循環內存)和激活之后的時間。SYNARR- flash 研究記錄顯示,持續4周的ELR 監測在評價暈厥與心悸方面價值最大。

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          (4)間歇性患者或自動激活外部事件后記錄儀(外部事件記錄儀)

          ??簡單的非循環的后事件記錄儀不是持續運轉的。相反,這些便攜式設備的內置電極的直接應用在胸部(或雙手握?。?,在癥狀發生時記錄一個非常簡短的單導的心電信號。最近,新的基于智能手機的心電記錄系統已經問世。通過嵌入智能手機機箱的緊密排列的不銹鋼電極記錄單導心電圖?;颊呒せ畹暮笫录涗泝x具有傳送“近實時”的事件心電圖數據的能力,使患者識別癥狀并及時激活記錄儀。事件數據通常通過數字手機網絡直接傳送到數據監控中心進行即時分析。


          ??通知警報也會生成并直接發送給患者。


          (5)體外實時心臟遙測監護系統- 移動心臟遙測裝置


          ??移動心臟遙測裝置(mobile cardiac telemetry,MCT)結合了AECG記錄儀、外部事件記錄儀和非循環事件記錄儀的優點。通常,他們與傳統的心電圖電極一樣,嵌入在貼片、項鏈吊墜,或是胸前帶包中,是單導聯心電圖記錄的裝置。這些設備可以連續不斷地使用,能夠通過無線傳輸將實時數據流,一個傳輸循環,或單個事件的心電圖通過無線直接發送至數據讀取中心。最新的迭代可以連接到任何Wi- Fi接入點來傳輸數據。MCT數據在監控系統后臺的一個讀取中心進行處理。富有經驗的技術人員對心律失常事件進行分析并發送警報給患者。MCT設備還配備了實時信號處理算法對心律失常進行檢測。一些MCTs使用了多導聯標準3通道全息記錄線網電極系統。


          (6)適當監測技術的選擇

          ??選擇適當的監測技術必須考慮到診斷能力、監測方式和風險分層的準確性。還需要考慮到成本效益、病人接受度、程度自動化、本地的可用性和經驗,以及癥狀發生頻率、患者整體臨床狀況及危及生命的心律失常發生的概率等(表1 和表2)。MCT提供了實時、全面的數據,無需患者參與數據傳輸過程。與AECG記錄儀不同,這些設備可以即時傳輸信息;與循環事件記錄儀相比,他們收集更多信息并克服數據傳輸的技術挑戰,允許遠程數據傳輸。這種大量的實時數據提供了比標準設備更高的診斷價值,但卻給臨床醫生帶來了一個潛在的負擔,他們必須查看包括白天或晚上任何時間的大量的信息。相反,標準的AECG監測設備和循環記錄儀價格低廉,容易獲得。ECG分辨率直接取決于選擇Holter 與貼片電極。表3 中總結了AECG技術的主要優勢和局限性。

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          2.動態心電圖信號采集、處理和解讀


          (1)用于動態心電圖的電極


          ??事實上,所有應用于AECG監護設備的有線和嵌入電極均采用濕凝膠電極?,F在也可以使用嵌入襯衫/背心載體中的極化銀紡織電極。所有心電監護電極必須符合ANSI/AAMI EC12:2000(R 2010)標準,并接受監管監督。AECG信號記錄偽影持續存在于較新的電極中,特別是由于運動和受損的皮膚電極界面引起的電極中。


          選擇AECG應用的最佳監測電極對信號保真度至關重要。最佳電極應用包括以下幾點:

          ??①必要時備皮;
          ??②通過用粗糙的紙或布擦拭該區域以去除死皮細胞;
          ??③使用氣密封裝的電極;
          ??④注意電極包裝上的保質期。

          (2)動態心電圖的導聯架構

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          ??理想情況下,所有AECG設備都應使用12 導聯架構。然而,由于技術、患者耐受性和經濟原因,只有少量的AECG監護儀具有12導聯體系的功能。圖1a所示的12 導聯Holter 導聯系統使用改良的標準Mason- Likar 導聯體系。手臂電極被放置在三角肌內側的鎖骨下窩中,而左腿電極位于左前腋窩線的肋緣和髂嵴之間的中間。最近應用Mason- Likar 監測體系,多將手臂電極放置在鎖骨外側,而右腿電極放在胸骨上(參考身體電位)。心前電極放置在標準位置。當不能應用12 導聯AECG監測儀時,可以使用“偽標準”導聯系統。通常是2通道或7個電極的額面導聯結構。


          ??EASI 導聯體系(圖1b)是一種減少到5 個電極的導聯體系,其使用來自Frank 導聯體系的E、A和I電極,并在胸骨頂部添加“S”電極以及身體參考電極以提供正交方向的信號。這取消了肋間隙確定并避免乳房干擾的需要。EASI 導聯體系利用變換系數矩陣產生合成的12導聯ECG。肢體電極通常會在受試者活動中產生信號偽影,由于EASI 沒有肢體電極,非常適合AECG應用。


          ??目前,大多數貼片ECG監測儀、ELR、事件記錄儀和MCT監測儀只有一個源自兩個緊密間隔的嵌入式或有線電極的導聯。各種各樣的單導聯配置僅在有線電極體系中可行,最常見的是改良的胸前V5(CM5)、胸前V3(CM3)導聯和改良的下壁導聯??梢栽谔囟ㄇ闆r下選擇特定的導聯體系(例如,患者行AECG監測缺血的情況下,應當選擇AECG導聯結構來模擬在運動期間具有最大ST段改變的那些導聯)。


          ??任何情況下,應用軀干來放置末端電極記錄的動態心電圖不能等同于標準的心電圖,不能與標準ECG互換使用以進行序列比較。例如,12 導聯心電圖是長QT 綜合征(long QT syndrome,LQTS)的可選擇的診斷性檢查項目,而AECG并不是。


          (3)AECG數據處理

          ??目前,所有現代的AECG儀器都是數字化的,并受監管準則監督。AECG監測儀的前端通常是高度集成的芯片系統(system on the chip,SoC),負責波形保護(除顫器沖擊)、模數轉換、數字濾波和校準。


          ??AECG信號的處理首先從監測儀的生物電勢信號采集前端子系統開始。共模抑制比或CMRR 是ECG系統應用的最重要的性能參數之一,并須經監管部門批準。驅動的右腿電路或“DRL”電路是添加到ECG信號放大器以減少電路的共模干擾。SoC提供具有內置可編程增益放大器的多通道同步采樣,24 位,Δ-Σ (ΔΣ) 模數轉換器(anolog- to- digitalconverters,ADCs),能夠分辨小至微伏的信號。不幸的是,患者的身體也可以充當電磁干擾的天線,尤其是來自電力線的50/60 Hz噪聲。該干擾信號導致出現比ECG信號本身大得多的電壓,從而使其測量非常具有挑戰性。右腿驅動電路用于通過主動消除干擾信號來消除干擾噪聲。


          ??AECG 數字信號必須經過放大和低通濾波在SoC中防止出現混疊錯誤。然后,被帶通和缺口濾波的數字AECG以消除或抑制由基線漂移、呼吸和較高頻率噪聲引起的低頻噪聲和由肌肉顫動引起的電磁干擾。一旦完成放大、過濾和平滑,可以進行AECG的分析。這個操作的最終結果是將AECG描述轉換為P、QRS和T波形。全波形測量的數據,如持續時間、幅度、比率,來源于單導聯數據或從同時獲取的數學組合的各個導聯數據并可存儲在測量矩陣中。


          ??波形分類的準確性高度依賴于多導聯體系中包含的信息的冗余度。一般來說,導聯數目越多檢測精度復雜程度就越高。

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          (4)心電遙測心電數據傳輸

          ??MCT設備在2G和3G蜂窩通信系統(GPRS)上使用分組導向的移動數據服務,或者使用藍牙與Wi- Fi 802.11b/g/n 中繼站的組合。GPRS在安全控制上使用強大的算法和加密技術,包括用戶身份機密性,用戶身份認證,物理連接上的用戶數據機密性,無連接用戶數據機密性和信令信息元素。使用藍牙的安全功能傳輸數據通過中繼MCT(智能手機、平板、專用傳輸設備)傳輸數據到遠程中心。新推出的智能藍牙低功耗最新MCT設備使用的協議也具有強大的安全措施。繼電器類型中最薄弱的環節的AECG數據傳輸是在互聯網上廣泛使用的HTTPS數據傳輸協議。

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          (5)AECG分析和解讀

          ??目前存在許多ECG 處理算法。大多數是專有的,并且很少有關于他們記錄的臨床準確性的數據。


          ??開發人員通常使用注釋的MIT- BIH ECG 和心律失常數據庫可在physionet.org上獲取,以調整其算法。所有AECG數據使用專門的計算機工作站以離線方式進行處理,而MCT和補丁ECG數據始終在專用閱讀中心處理。處理算法檢測和記錄異常節律或傳導異常,并提供室上和室性節律紊亂的定量分析(所謂的“心律失常負荷”)。額外的算法還可以分析ECG信號的多個參數,如ST段偏移評估、心率變異性(heart rate vaiability,HRV)、QT 離散度和T 波變化、T 波電交替(T- wave variability,TWA)、心率震蕩(heart rate turbulence,HRT)。


          (6)AECG和MCT檢測到的心律失常解讀缺陷


          ??ECG人工干擾目前公認有兩個主要類型。一組包括與身體運動,皮膚電極接觸的暫時性損傷,電極連接松動,功能障礙的導線,骨骼肌電位和環境噪聲有關的人工干擾。這些可以產生偏差,可以模擬各種心律失常,因此被稱為假性房性心律失常,例如心房撲動或顫動(圖2a)或偽室性快速性心律失常(圖2b、c)。第二組人工干擾可能與老化的記錄系統中的電極接觸或記錄儀間斷損傷的問題有關,這可能導致磁帶減速或間歇停止。這些偽差因其可以模擬竇性停搏導致假性停搏,起搏器故障或高度房室傳導阻滯。大多數人工偽差可以從同步多通道ECG識別。


          ??與更常見的AECG偽差的作用相反,技術人員或臨床醫生在ECG記錄中識別真正的心律失常發作的錯誤可能會導致潛在的更嚴重的影響。這個問題在醫院心臟遙測服務中顯得更為常見,并高度需要對這項服務的技術和臨床工作人員進行AECG的監測和解讀的培訓。

          三. 第二部分:臨床適應證———診斷

          1.暈厥
          ??暈厥可能由原發性心電問題(心動過緩/ 心動過速)或血流動力學原因所致。動態心電圖可用于識別緩慢型心律失常(如竇性停搏、房室阻滯)或快速型心律失常(如持續性室速)及心室顫動。

          ??相當數量的低?;颊卟⒉恍枰兆≡哼M一步檢查,門診行動態心電圖可作為一個選擇。

          ??若要證實暈厥的原因與心電系統有關,癥狀/ 節律的相關性依然是這一診斷工作的基石。監測模式的選擇取決于暈厥事件發生的頻率。有時,單一的體表12 導聯心電圖就足以建立癥狀和心臟節律之間的關聯(如完全性心臟阻滯);然而更多見的是,由于暈厥一過性及間斷發作的特點,導致暈厥的病因往往不能明確,需行進一步長時間的監測。

          ??許多不明原因暈厥的患者都會應用動態心電圖。動態心電圖的使用基于以下兩個目的:①捕捉到一次嚴重的心律失常事件,它本身足以導致暈厥,或者能夠預示發生更嚴重心律失常事件,亦或該心律失常事件本身就足以指導干預治療;②建立反復發生的臨床癥狀與心律失常事件的相關性,且該心律失常事件可指導治療;或者同等重要的,證實在反復發作的癥狀同時未出現心律失常,可以有效排除心律失常導致的暈厥。一個短期Holter 監測的研究發現,4%的患者癥狀發生時伴有心律失常,而17%的患者在癥狀出現時不伴心律失常。

          ??記錄儀的類型及記錄的時長應根據個體患者的病史選擇,但總體而言診斷率有限,并且依賴于臨床癥狀發作的頻率。延長記錄時長可能提高診斷率。在一項研究中,與48h Holter 相比,為期1 個月的ILR監測使獲得癥狀- 節律相關性的可能性從22%提高到56%。在另一項研究中,對于選用循環心電記錄儀作為首診方法的患者,記錄到癥狀- 節律相關性的中位數時間為16天,而監測1 個月以后,87%的患者建立了癥狀- 節律的相關性。在有些研究中,應用ILR 行更長時間的監測可進一步提高暈厥的診斷率,某些研究中可高達85%。

          2.心悸

          ??心悸是動態心電圖最常見的指證,也是最初研發動態心電圖的主要原因之一。高達20%的門診患者表現為心悸,而其中大部分為良性原因。盡管高達1/3 的心悸患者僅依靠詳盡的病史、體格檢查和12導聯心電圖便足以明確診斷,但對于其余的患者,動態心電圖是最為經濟有效的臨床工具。

          對于下列不能解釋的心悸患者,有指證應用動態心電圖監測來了解癥狀- 節律的相關性:

          ??①當病史、體格檢查和12 導聯心電圖提示存在心律失常的可能性;
          ??②已確診結構性心臟病、心源性猝死的家族史或患有已知心律失常風險的離子通道??;
          ??③當患者要求對其癥狀進行再評估及詳盡解釋時;
          ??④當癥狀需要治療,而具體治療方案需要依靠正式的心律失常診斷時(如消融、抗心律失常治療)。

          ??對于不能解釋的,耐受良好卻反復發作的心悸,動態心電圖監測是診斷的關鍵工具。在選擇設備時,應將臨床表現及心悸發作頻率納入考慮范圍。對于心悸每日發作頻繁,或者能可靠地重現癥狀的患者(如體位誘發或勞力誘發心悸),應選擇傳統的動態心電圖監測儀(24~48h)?;颊哂萌沼浀男问接涗浶募掳l作時間十分重要。監測到的自發性心律失常與臨床癥狀心悸的相關性差異很大,并且其相關性很低。環狀心電記錄儀和交互式心電圖記錄儀僅在患者激活監護儀時才保存、發送心電圖,適用于發作不頻繁以及心悸無法預測的患者。這種設備能夠提供心電與癥狀更好的相關性,但要求患者保持警覺并及時激活記錄儀。

          ??與24h Holter 相比,連續環狀記錄儀提供較高的診斷率,并已被證實更加經濟有效。已被證實,為期2 周的心電監測可實現診斷率及相關費用之間最好的平衡。動態心電圖的診斷率與動態心電圖監測的時長直接相關,并依賴于研究人群中“精確報告者”的比例。確診的節律異常典型地反映了研究人群中心律失常的發生率(表2)。

          3.胸痛和心肌缺血

          ??動態心電圖監測可應用于胸痛病因的診斷,識別那些體表心電圖沒有顯著表現的不典型胸痛,以及評估缺血負荷,即缺血時長與ST段壓低程度的乘積。大部分冠脈疾病患者動態缺血的發生是無癥狀的,因此客觀的心電圖監測(如動態心電圖)可用于判定日?;顒又腥毖膰乐匦?。


          ??對于缺血的診斷,ST段壓低應至少0.5~1.0mV(0.5~1.0mm),在恢復至基線前至少持續1min。在冠脈造影診斷的胸痛患者以及已知冠心病患者中進行連續心電監測所測得的ST段壓低的敏感性(62%)及特異性(61%)與應用相同位置導聯行平板運動試驗所得的敏感性與特異性相近(分別是67%和65%)。用動態心電圖監測,接近一半的穩定型冠心病的患者表現出可能反映缺血事件的一過性ST段壓低。這包含重要的提示預后的信息,超過平板運動試驗中獲得的發現。在一項研究中,經過多因素校正,只有在動態心電圖監測中出現ST段壓低以及在運動試驗中無ST段壓低顯著提示預后不良。在不穩定冠脈綜合征的患者中,無癥狀缺血可提示短期及長期風險。

          ??動態心電圖監測還可應用于變異型心絞痛這一罕見綜合征患者的診斷及處理,但血管痙攣治療有效性的證實主要還是依賴于心導管的誘發試驗。

          ??在罹患ST 段抬高型心肌梗死(ST elevationmyocardial infarction,STEMI)的患者中,通過經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)早期再灌注始終是關鍵性的治療措施。由于PCI 只能在特殊的機構完成,故院前診斷有特別的實用優勢:直接急診轉運至最佳的造影機床旁,繞過急診病房,并準備急癥PCI設施及相關治療。急診轉運系統必須有能力記錄12 導聯心電圖并將心電圖上傳至可以嫻熟解讀心電圖的中心。丹麥健康系統正式推行這樣的系統已有數年,每年約處理4000 份心電圖,觀察到81%的通過心電圖院前診斷為STEMI 的患者施行了急癥PCI,其中假陽性率在較低的可接受范圍內。這一快速分診系統可降低30 天死亡率,進一步說明技術的可行性以及對臨床的顯著影響。


          4.兒科患者的特殊考量

          ??兒科患者的動態心電圖需特殊考量。應用指證與成人相似,很大程度上取決于癥狀發作頻率及持續時間,同時亦用于危險分層和評估治療效果。

          ??心悸是常見癥狀。10%~15%心悸患兒可在動態心電監測時記錄到心律失常與心悸的相關性。相反,同樣的癥狀能在將近50%的患者中監測到竇速。一個495 例患兒的單中心試驗中,48%的患者經由心電事件監測儀(transtelephonic electrocardiographic eventmonitors,TTMs)可以得出有價值的診斷。相反,該研究中>50%的患者在有癥狀時未能傳送一份清晰明確的心電圖,更凸顯了需要患者激活的設備在兒科人群中應用的局限性。這項研究受年齡相關的依從性影響:多數兒童(<5 歲)不能配合事件驅動的監測。臨床醫生通過讓父母、看護者甚至老師來提供觸發以避免這一問題。當然,在時間敏感事件中,監護人替代卻并不總是可行,這仍是這類設備的最大局限性。

          ??暈厥的發生限制了患者激活的動態心電圖對病因的診斷。短暫的意識喪失阻礙了患者的觸發行為。因此,臨床醫師推薦門診患者用不依賴患者行為的連續記錄心電監測。在某些情況下,ILR 可以確保捕捉到暈厥事件。兒科人群中心源性胸痛發生率極低。

          ??在一項大規模前瞻性研究中,<5%的胸痛患者確診為心源性胸痛。因此,雖然動態心電圖擁有較低的診斷率,但可用于排除心源性或心律失常相關病因導致的癥狀,可使患者和家屬安心。

          ??動態心電圖可用于風險評估。對于無癥狀的預激綜合征患者,最新的指南推薦用運動負荷試驗來檢測心跳間的預激消失。這可能要通過動態心電圖來完成,盡管它的導聯分析和圖形質量不如在正式運動負荷試驗中12 導聯節律評估中所獲得的那些。
          動態心電圖是對先天性心臟病患兒系列評估的一個相對常規的部分。例如,對于先心病修復術后的患者或顯著殘留血流動力學異常的患者,動態心電圖是Ⅰ類推薦。在成人先心患者監測心律失常和/或傳導阻滯,動態心電圖是Ⅱa 類推薦。對于肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy,HCM)的患者,非持續性室速的出現被認為是猝死的顯著危險因素。先天性完全性心臟阻滯的患者中起搏器植入的指證大部分取決于Holter 監測上出現的持續停搏時長、低平均心率或復雜的室性異位搏動。


          ??盡管在兒科患者中存在重要局限性,動態心電圖仍成為兒科患者節律評估的標準診斷工具。隨著技術改進、設備更加兼容以及對于我們的“小”患者更加輕便(如持續監測補片技術),這些設備應用將更加廣泛,同時診斷水平將毫無疑問得到提升。

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          四. 臨床適應證———預后和危險分層


          ??動態心電圖常用于檢測一過性心律失常、電干擾或自主神經功能紊亂,從而對患者進行危險分層,然而其價值在不同臨床情況下有較大差別。對于不存在結構性和/或心臟電生理異常的患者,動態心電圖的預后判斷價值通常較弱。


          1.缺血性心臟病與心肌梗死后患者


          ??通常認為室性期前收縮(premature ventricularcomplexes,PVCs) 和非持續性室性心動過速(nonsustained ventricular tachycardia,NSVT)與急性心肌梗死恢復期患者死亡風險增加有關。非ST段抬高型急性冠脈綜合(non- ST- segment elevation acutecoronary syndrome,NSTE- ACS)患者在確診48h 后發生NSVT(≥3 跳,≥100bpm)則提示死亡風險增加。
          對NSTE- ACS 患者行持續7d 心電監測的MERLIN- TIMI36 研究報道,超過半數的患者存在至少一陣NSVT。另外,不管既往是否存在心肌梗死,無論短陣(4~7 跳)或是長程NSVT(≥8 跳)均可導致年心源性猝死風險增加2.3~2.8 倍,尤其是存在心肌缺血時。確診NSTE- ACS 48h 之后發生的短陣NSVT可導致年心源性猝死風險增加2.9~3.7 倍,而確診后48h 內發生的短陣NSVT則不存在相似的風險??赡苡捎讷@得這些動態心電圖結果后未能實施有效的干預治療措施,導致其在臨床實踐中的運用受到限制。

          ??在住院的心肌梗死患者急性期后(≥24h),NSVT的出現與持續性室性心動過速的發生率及死亡率升高有關。出院后NSVT對于心肌梗死后的患者預后意義有限。NSVT的監測對心肌梗死患者死亡率的預后價值較低,而僅作為心律失常事件時,則無提示預后的價值。雖然ATRAMI 研究中24h 動態心電圖所記錄的NSVT為不良預后的獨立預測因素,而且其在危險分層中的作用越發受到關注,但如今心肌梗死患者多接受充分的再灌注及β 受體阻滯劑的治療,因此NSVT不再是遠期死亡的獨立預測因素,尤其當其它協變量如左室射血分數(leftventricular ejection fraction,LVEF)被考慮在內時。因此,動態心電圖檢查未常規運用。
          心肌梗死患者出院后,左室瘢痕及心肌重構可能是持續性或陣發性室性心律失常發生的電生理基礎。盡管80 年代及90 年代初期發表的梗死后研究顯示,頻發PVCs及NSVT為伴有左室功能障礙的心肌梗死患者心律失常及心源性猝死的強預測指標,但如今NSVT的獨立預測價值未被證實。上述矛盾可以用不同患者人群24h 動態心電圖檢查所記錄時長差異較大所解釋。

          ??另一方面,研究顯示,NSVT 為保留射血分數(LVEF > 35%)的心肌梗死患者心源性猝死的強預測因素,且獨立于糖尿病、年齡、左室射血分數等。伴有在程序性心室電刺激過程中可誘發的持續性室性心動過速的NSVT增加心源性猝死風險。MUSTT研究的后續試驗顯示,對于左室射血分數為35%~40%的心梗后患者,將動態心電圖檢查監測NSVT作為電生理指導ICD植入可改善預后。


          ??總之,對于接受再灌注及β受體阻滯劑治療的心肌梗死患者,當左室射血分數等其他協變量被考慮在內時,NSVT并非遠期心源性猝死的獨立預測因素。

          ??在有關缺血性心力衰竭患者的研究中,動態心電圖檢查記錄的不規律室性活動的預測價值現仍未確定。然而,長程(>8次)及快室率(>120 bpm)NSVT可能為進一步運用無創甚至有創檢查探索心源性猝死風險提供依據。臨界射血分數(如35%~40%)患者記錄到的NSVT可提升危險分層及確立ICD的需要。

          2.非缺血性擴張型心肌病

          ??非缺血性擴張型心肌?。╪onischemic dilatedcardiomyopathy,NIDCM)可能由多種原因導致。心動過速性心肌病可能由伴有快速和/ 或不規則室性應答的房性心律失?;蛘哳l繁的異位室性起搏引起。

          ??在這樣的病例中,動態心電監測可以有效評估心率以及異位起搏的頻率和復雜情況,以便明確診斷和/或評估消融等侵入性檢查的適應證。


          ??NIDCM患者多死于心源性猝死或心力衰竭進展。理論上,動態心電圖可監測NSVT發作的情況以及其他基于Holter 的危險指標,從而作為評估心源性猝死危險分層的手段。然而,與缺血性心肌病患者的報道相比,動態心電圖在NIDCM患者中的預測價值相當低而且仍有爭議。


          ??NIDCM患者NSVT 的發病率從33%到79%不等。Iacoviello等在隨訪中發現NSVT會導致心律失常事件的風險升高3 倍,并且結合低LVEF 和異常的QT改變后,預測價值提高。在Marburg心肌病研究中, 單獨評估NSVT與心律失常事件風險增加無關;然而,當聯合低LVEF 時其風險增加了8 倍。deSousa 等的一個Meta 分析顯示NSVT 是獨立于LVEF的預測NIDCM和LVEF減低患者SCD的具有統計學意義的指標。Goldberger 等的一個基于45 個研究,覆及6000 例患者的更新近的Meta 分析發現,單獨評估NSVT是心律失常終點的一項顯著的風險預測因子(OR = 2.92,p<0.001),心律失常終點定義為突發或心律失常性死亡、心臟停搏、植入型心臟復律除顫儀(implantable cardioverter defibrillator,ICD)治療以及證實的VT/VF。NSVT的陰性預測價值高達90%;然而,NSVT的陽性預測價值只有20%。本研究總結了多種風險分層的預后作用,并發現不良結局的最佳預測因子是TWA、左室舒張末容積、EPS、信號心電圖、LVEF、QRS間期及NSVT。自主神經功能障礙的指標如壓力反射感受器敏感性、HRV及HRT等均無統計學意義??傮w來說,NSVT的相關數據較薄弱,在這一類人群中不支持無創技術的常規使用。

          3.肥厚型心肌病

          ??暈厥和心悸是HCM患者最常見的癥狀。AECG監測發現多達30%的HCM患者伴有NSVT。因為暈厥是HCM患者發生SCD的危險因素,所以要對這部分患者進行詳細檢查,包括心電圖、運動試驗以及動態心電圖。2011年的美國ACCF/AHA指南推薦進行24h的動態心電圖監測,而2014 年的ESC指南推薦對患者初始臨床評估時行更長程的48h 動態心電圖監測,以檢測患者是否存在房性或室性心律失常(Class IB)。

          ??高達38%的HCM患者可以出現陣發性室上性心動過速(包括心房顫動)。根據ESC指南,左房內徑≥45mm(心房顫動和中風的危險因素)的HCM患者應每隔6~12 個月進行一次48h 的動態心電圖檢查,以檢出心房顫動甚至是沒有癥狀的心房顫動。

          ??動態心電圖是HCM患者SCD危險分層中至關重要的工具,特別是對于年輕患者。盡管NSVT的陰性預測值很高(95%),但陽性預測值卻很低。48h 動態心電圖監測發現的NSVT(定義為連續≥3 個且頻率≥120bpm的室性早搏)以及臨床病史和超聲心動圖是推薦的一線評估指標。ICD植入前動態心電圖發現長程NSVT 事件預示著適合ICD 治療。如果NSVT嚴重性指標(心率×持續時間/100)大于28,那么患者植入ICD的可能性增加5 倍。對于藥物治療室性心動過速的患者可以復查動態心電圖來評價治療的效果。

          ??在隨訪中,對于有提示心律失常癥狀的患者需復查動態心電圖,或者常規每隔1~2 年復查一次動態心電圖,以評估NSVT的發作(class Ⅱa),或者無癥狀的心房顫動事件(classⅡb)。ESC指南推薦對所有患者行更長程的動態心電圖監測(48h),而對于竇性心律伴左房內徑≥45 mm的患者需要更加頻繁地進行動態心電圖監測(每6~12個月一次)。

          4.致心律失常性右室發育不良/心肌病


          ??致心律失常性右室發育不良/心肌?。╝rrhythmogenicright ventricular dysplasia/cardiomyopathy,ARVD/C)可導致SCD或慢性進行性心力衰竭?;颊呖蔁o臨床癥狀,也可表現為心悸、頭暈或者暈厥。這些臨床表現可能與頻發室早或室性心動過速發作有關。


          ??對于所有疑診ARVD/C的患者,初始病情評估均應包括24h 動態心電圖監測。為了能更好地捕捉到心律失常,可以適當延長監測時間?;颊呤以缲摵傻娜臻g變異率非常高,但Camm等研究發現90%患者行24h 動態心電監測就足以記錄到每日大于500次的室早,即可達到診斷該病的最低標準,而延長監測至96h只是提升到了95.5%。


          ??對于已經植入ICD的患者,動態心電圖也很重要。發作非持續性室性心動過速或者室性早搏大于1000次/24h 預示ICD可能會放電。若室早發作大于1000次/24h,ICD放電風險增高3 倍。ARVD/C患者發生房性心律失??赡軙е翴CD不恰當放電,而且與心臟移植高風險、高心源性猝死率有一定的相關性,因此房性心律失常的識別也是至關重要的。


          ??所有ARVD患者的一級親屬在進行病情評估時均應行動態心電圖檢查。右心室起源的室速或者室早發作大于200次/24h 預示可能有家族累及。對于疑診ARVD 的患者應該多長時間重新評估一次病情,至今仍未達成共識,但至少每年一次是有必要的。在對許多ARVD/C患者親屬進行的為期4 年的跟蹤隨訪中發現,可以記錄到的心電異常(比如心電圖或者Holter)可能先于心臟結構變化而出現。甚至在體表心電圖正常情況下,復雜性室性心律失常也可以發生。


          5. Wolff Parkinson White綜合征


          ??動態心電圖可用于評估Wolff Parkinson White綜合征患者的旁路傳導特性。如果旁路前傳不應期較短,房室旁路的快速傳導可導致心源性猝死,尤其在房顫發作時。在持續動態監測時,間歇性預激或者預激突然轉為竇性心搏往往預示著低風險,比如房顫伴預激時最短RR 間期大于250ms。動態心電圖對于發現WPW綜合征合并陣發性房顫也有一定意義。

          6.遺傳性原發性心律失常綜合征


          ??心臟離子通道病包括一組異質性遺傳病,比如長QT或短QT綜合征、Brugada 綜合征、兒茶酚胺介導的多形性室速(catecholaminergic polymorphicentricular tachycardia,CPVT)、早復極綜合征以及特發性室速。體表心電圖是診斷上述疾病的先決條件,同時也可以預測猝死的風險。離子通道病的心電圖表現是多樣的,因此,對于那些可能預示著某種疾病的一過性心電變化,動態心電圖監測是有價值的。而目前在遺傳性原發性心律失常綜合征患者的診治過程中,動態心電圖發揮的最重要的作用就是心律失常的檢測及危險分層。

          (1)長QT綜合征

          ??長QT綜合征是一種遺傳性離子通道病,其特點是QT間期延長,有暈厥傾向,可發生心臟驟?;蜮?,這些臨床表現均與QT間期延長導致的多形性尖端扭轉型室速相關,此種室速可惡化為室顫。QT間期一般在體表心電圖上測得;而動態心電圖可以體現QT間期的一過性延長,和(或)與心率不匹配的QT間期。復極化異常往往與心率快速變化時的心動周期相關。在RR間期進行性延長或縮短時,QT間期在生理范圍內與心率呈線性相關;而在RR 間期迅速變化時,QT間期并不會發生與心率相適應的充分改變。

          ??RR 間期呈“短長”周期變化,可能預示著LQTS患者室速的發作。動態心電圖可監測T波異常,R on T現象,T波電交替(不祥的征象),持續性或非持續性室速(特別是尖端扭轉型室速),以及QT間期延長。對于QT間期>500ms的患者可確診LQTS,而QTc<500ms
          的患者建議經常行運動心電圖試驗或24h 動態心電監測。在運動心電圖試驗或24h 動態心電監測過程中,當心率<100bpm時,QTc>500ms則提示LQTS;而QTc<500ms 是在正常生理范圍之內。QT間期不隨心率變化而相應改變,甚至是QT間期的一過性延長,都是有助于臨床診治的發現。

          ??動態心電監測對明確診斷或對于診療計劃的制定是否有幫助(比如植入ICD或藥物增減劑量)仍無定論。12導聯心電圖仍是診斷該病的金標準,然而,在隨訪中發現,動態心電圖可用于評估藥效及可能的藥物不良反應,如心動過緩??赏ㄟ^動態心電圖檢測QT間期延長的變異度這一非侵入性方法進行心電圖風險分層。QT間期延長的變異度是體現心電不穩定性的指標,也因此與心源性猝死的高風險相關。

          (2)短QT綜合征

          ??短QT綜合征是一種心臟離子通道病,患者QT間期≤340ms,臨床上易發作房顫和SCD,但無心臟結構性異常。對短QT綜合征患者的大數據分析發現,24%的患者有暈厥史,14%的患者以暈厥為首發表現。31%患者會因發作房顫或房撲而出現心悸。動態心電圖對于短QT綜合征患者暈厥、心悸的病因診斷,特別是房顫發作的檢測大有裨益,而對疾病診斷及保護性治療的作用相對較小。


          (3)Brugada綜合征

          ??Brugada 綜合征是一種原發性遺傳性電活動異常,以心電圖右心導聯異常復極波和致命性室性心律失常傾向為特征。Brugada綜合征Ⅰ型心電圖改變表現為V1、V2 導聯J 點上移2mm,ST段弓背向下型抬高以及T波倒置。此種心電圖改變可自發出現,也可通過激發試驗誘發而出現。Brugada綜合征患者的心電圖變異度很大,亦可在一定時間后由Ⅰ型轉化為其它類型。正常心電圖和異常心電圖也可以相互轉化。因此,有人認為12 導聯動態心電圖可有助于揭示疑診Brugada綜合征患者心電圖的動態變化。近來,Cerrato 等分析了251 例Brugada 綜合征患者動態心電圖中的Ⅰ型Brugada 波,其中30%患者的Brugada 波是自發出現,70%是繼發于藥物。他們研究發現,在初始為藥物導致Brugada 波的患者中,有20%可后續檢測到間斷自發出現的Brugada波。短暫出現的Brugada波主要集中在下午12點到18點。作者指出,12 導聯動態心電監測可作為一線診斷流程中的篩查試驗,從而盡量規避誘發藥物應用帶來的風險。而且12 導聯動態心電監測時,與常規位置相比,將V1、V2導聯電極置于第三肋間可更敏感地檢測到Ⅰ型Brugada波。另外,動態心電圖亦可用于檢測其它類型的心律失?;蚱渌碾姳憩F,如房顫、ST- T電交替、自發性左束支阻滯或室性早搏,這些可作為無癥狀Brugada綜合征患者的支持性診斷。


          ??植入ICD 是Brugada 綜合征患者的救命措施,但即使有臨床癥狀,患者的診斷也非常困難。因此,當有些暈厥患者病因無法解釋,但因家族史、特征性觸發因素(比如發熱或者特定藥物)而疑診Brugada綜合征時,可以考慮延長動態心電圖監測時間,V1、V2導聯電極放于第二或第三肋間都可以。


          (4)兒茶酚胺介導的多形性室速


          ??CPVT是一種罕見但是死亡率非常高的遺傳性離子通道病,它以運動或情緒誘發的心悸和(或)暈厥為特征,無心臟結構性改變,好發于青春期早期。CPVT患者發生SCD的風險與腎上腺素誘導的雙向性多形性室速相關。鑒于靜息體表心電圖對診斷CPVT毫無幫助,因此建議行進一步心電圖評估或誘發試驗,如動態心電圖可監測日?;顒踊蚯榫w應激下的室速發作,而最重要的是運動負荷試驗可評估室速發作與兒茶酚胺增加的關系。心室異位心律通常在心率110~130bpm時出現,而且隨著心率加快,發作的次數和復雜程度也會相應增加。兒茶酚胺介導的房性心律失常也很常見。


          ??動態心電圖可用于檢測CPVT患者藥物治療有效性。先前的HRS/EHRA/APHRS聲明推薦CPVT患者定期行動態心電監測及運動負荷試驗,以確定室性心律失常發作時的心率情況,同時可以評估心律失常治療是否有效,但動態心電監測上的無癥狀性室早并非預后不良的指標。


          (5)早復極綜合

          ??長久以來,早復極綜合征一直被認為是一種良性心電圖改變,但自從Haissaguerre 等的一篇文獻發表以后,早復極綜合征受到了更多的關注。若干研究表明,下壁或側壁導聯J 點抬高經常見于特發性室顫的患者。然而,這樣的心電圖表現在普通人群中發生率亦可高達31%。根據HRS/EHRA/APHRS專家共識,盡管絕大部分早復極現象是通過常規體表心電圖發現的,但動態心電圖有助于記錄早復極現象,尤其是在室顫幸存者發生心動過緩時。在已植入ICD的電風暴患者,J點抬高幅度增加會先于室性心律失常而出現。

          (6)特發性室顫

          ??特發性室顫屬于排除性診斷,對心跳驟?;颊叩脑敿氃u估應包括個人史和家族史、心電學(體表心電圖、平均信號心電圖及動態心電圖),用以排除心臟結構性病變的影像學方法、電生理檢查、心室活檢以及基因檢測。動態心電監測被推薦用于特發性室顫患者的一級親屬的病情評估。


          7.透析與慢性腎臟病


          ??終末期腎?。‥nd- stage renal disease,ESRD)的病死率極高(每年達20%),并且該病患者的心血管事件死亡率是一般人群的100 倍。SCD是透析患者最常見的死因。

          ??然而,關于ESRD患者在透析間期無癥狀性心律失常發生率的數據并不多。有幾項24~48h 動態心電圖監測研究曾報道透析期間與透析后的心律失常負荷及SCD特定心電圖改變的發生情況,結果并不一致。Burton、Jefferies、Selby和Mcintyre 的研究顯示,與透析后的觀測期相比,室性早搏和室性心動過速更容易發生在血液透析時,并且其發生與心肌頓抑有關。22%的透析患者經動態心電圖診斷為無癥狀性心肌缺血,并且其發生與透析期間及透析后的室速/室顫密切相關。透析期間動態心電圖監測的研究發現,QRS 波電壓和心率逐漸增加,T 波振幅減小,心律失常發生率也有所增加。Green 等曾報道,透析期間微伏級T波電交替出現頻率增加,但在隨后的2.6 年隨訪中并未發現其與心血管事件有關。


          ??Poulikakos等的研究顯示,在透析過程中,T波形態會發生統一的依賴心率的變化,而QRS- T夾角的改變因人而異,并且與甲狀旁腺激素水平有關。


          ??最近,Buiten 等的研究顯示,透析操作本身與房顫的發生有關。接受腹膜透析的患者發生房顫的頻率顯著降低,而在血液透析期間及透析操作過程中,房顫發生的頻率明顯增加。因此,透析期間進行動態心電圖監測可以幫助無癥狀的病人盡早確診房顫,有助于開展包括抗凝在內的適當的房顫治療。

          8.神經和肌肉疾病

          ?
          ??自主神經系統平衡失調可以通過動態心電圖,尤其是HRV分析進行研究。HRV降低通常與交感神經張力升高或副交感神經活動減少有關。自主神經系統的激活可以促使多種心律失常發生,包括緩慢性和快速性心律失常。癲癇與心律失常密切相關。癲癇發作期的數據顯示癲癇發作之前常出現竇性心動過速,且常伴有心房和心室的異位搏動。然而,癲癇發作期致命性心律失常和猝死的發生比較罕見,發生率約為千分之二。心律失常的觸發和癲癇發作可能存在相同的細胞機制。


          ??強直性肌營養不良是一種主要影響骨骼肌的漸進性遺傳性疾病,常伴隨嚴重的心臟并發癥。在該類患者中可觀察到各種緩慢性心律失常,包括竇房結功能障礙、束支傳導阻滯和各種房室傳導阻滯?;颊哌€可能出現房顫和持續性室性心動過速。此外還有心臟驟停和室顫導致猝死的報道,部分患者可能通過安裝起搏器或ICD獲益。動態心電圖可用于發現該類患者心律失常的發生,指導特殊裝置的使用和臨床治療,但目前指導其具體臨床應用的數據還比較少。

          9.睡眠呼吸暫停


          ??睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的呼吸障礙,發病率在一般人群中為2%~4%,其中男性患者幾近女性患者的2 倍。但是目前存在嚴重的漏診。


          ??最近的研究表明,心律失常和心臟傳導紊亂在睡眠呼吸暫停的患者中很常見。

          ??多導睡眠圖是診斷睡眠呼吸暫停的基礎,可以檢測多種心律失常(如房室阻滯、竇性停搏、非持續性室性心動過速和陣發性房顫等)。由于多導睡眠圖尚未普及,并且邏輯上較繁瑣,因此有必要通過操作簡便、價格低廉的診斷方法來篩查高危人群。有研究者提出可以采用動態心電圖,除了記錄常規的動態心電圖數據之外,還提供關于病人睡眠時間的描述。一些商用分析系統能夠通過特定指標的算法發現呼吸暫停,例如:①呼吸相關的竇性心律變化,即受自主神經系統調節的竇性心律失常;②R 波振幅的改變,這是利用胸壁呼吸運動導致的心電圖電極間距離的細微變化。不過,這些技術還有待進一步驗證。


          10.運動員及賽前篩選


          ??運動員所進行的心律失常監測在某些方面與其它情況下的監測是不同的。對運動員來講,疑似心律失常癥狀作為SCD先兆的情況比較罕見,可能提示其它潛在的可治療的嚴重疾病或心律失常。另一方面,可能無需因可疑但良性的癥狀過度地限制活動。


          ??評估運動員應采用循序漸進的方法。首要的是了解癥狀相關的病史特點,及其是否與特定比賽或體育活動有關。其次,排除可能伴隨或引發心律失常的重要心血管疾病也很重要。


          ??可以采用心電圖等無創檢查來明確是否存在與癥狀相關的潛在的結構性病變,進而決定是否限制運動員的競技運動。心電圖中可能出現明顯指征提示致心律失常的具體病因。然而,對很多競技運動員來說,運動本身就會引發這些癥狀及潛在的心律失常。此外,任何癥狀和/或心律失常都有可能是一過性的。因此,在依據運動情況、是否為運動員、癥狀表現、合并癥以及家族史等對病人進行評估后,需要進行動態心電圖等進一步檢查。


          ??在以下情況中,運動員進行動態心電圖監測的獲益顯著:①運動員被診斷患有心血管疾病,但尚未引起活動受限;②其它方法無法確診或明確癥狀產生的原因;③體育運動誘發癥狀,并可能診斷為心律失常。心電圖監測可用于明確初步診斷或作為評估心律失常治療效果的監測工具。動態心電圖應被當作聯系癥狀(如暈厥、心悸)與心律失常的工具。另外,對于無癥狀的病人來說,若初篩時心電圖提示高密度或復雜性心室異位節律,動態心電圖有助于量化室性心律失常負荷。室性異位節律頻繁發生可能提示潛在的心臟疾病。此外,一些已知的心臟疾?。ㄈ缦忍煨灾鲃用}瓣狹窄、低危性心肌?。┖突€心電圖異常(如房室傳導阻滯、束支傳導阻滯)可進一步做動態心電圖輔助診療。


          ??心電監測的類型取決于癥狀發生的頻率、嚴重程度、持續時間和癥狀發生的環境。此外,還取決于參與的運動類型,以及被評估的心律失常和癥狀類型。沒有哪一種監測手段是最優的,要個性化地制定監測方案。


          ??節律紊亂本身并不一定引起癥狀,有些節律紊亂的發生可伴隨或沒有癥狀。另一方面,患者可能同時發生多種節律紊亂,記錄到一次無癥狀性節律紊亂并不一定意味著高風險。

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          五. 基于Holter 的自主神經張力和復極指標應該改進ICD 植入的候選人群的選擇。需要ICD植入的患者按照現行指南僅有20%得到治療。


          ??另外,當前的指證忽視了很大一部分易于發生猝死的患者,他們的LVEF相對保留。SCD的多因素病因分析(包括結構基礎、自主神經功能功能不全和復極異常)可能會提高特異性。

          1.心率變異


          ??通過Holter 分析的心率變異是最早的,也是應用最廣泛的危險分層工具之一。通過分析每次心搏RR 間期的變化檢測自主神經系統張力。很多研究證實HRV減低與死亡率(包括心血管死亡)密切相關,但卻與SCD不相關。


          ??HRV的測量方法包括包括頻域分析、時域分析和非線性分析。頻域分析參數需要數據穩定,在控制的情況下短時程記錄,也可以采集24h 數據,全周期都計算每5min 時段的平均值。時域分析參數測量通?;谝粋€長時程記錄下正常NN間期的變化,通常包含清晨和夜間在內的18h時程。時域HRV參數中應用最早、最簡單以及使用率最高的的指標是全部竇性心搏間期的標準差(standard deviation of all NNintervals,SDNN)。非線性HRV 分析極少依賴預處理,而且能更好體現RR 間期變化的復雜性。
          已經連續有關于心肌梗死后患者和心力衰竭患者HRV降低的報告。HRV異常與臨床相關性早在20世紀80年代就已被認識到,換言之即交感神經張力增加和/ 或迷走神經張力降低可作為全因死亡率的預測指標。Kleiger 等首次報告了SDNN<50ms的心肌梗死后患者的死亡率比SDNN>50ms 的心梗后患者高5倍。多個研究一致性證實了HRV在全因死亡和心力衰竭進展中的預后價值。新近報道的一些應用β 受體阻滯劑和早期再灌注治療心肌梗死的隊列研究結果相互矛盾。REFINE 研究觀察了322例伴有LVEF<50%的急性心肌梗死患者,結果未能證實SDNN減低在心源性死亡或復蘇后心臟驟停中的預測作用。相反,CARISMA研究發現,在312例急性心肌梗死患者中,心梗后6 周評估的SDNN、極低頻(very low frequency,VLF)分量、高頻(high frequency,HF)分量和分型標度分量能獨立預測全因死亡率和循環記錄儀記載的心律失常事件。已有文獻報道,在心衰患者中,HRV減低是患者心衰惡化以及確認需要心臟移植或因泵衰竭導致的死亡風險升高的一個有效標志。針對當前心衰患者的GISSI 動態心電圖亞組分析顯示:SDNN、VLF、LF 以及去趨勢震蕩分析是心血管死亡的獨立危險因素,而VLF、LF 與猝死或ICD適宜放電相關。

          ??盡管數據顯示HRV減低與死亡率增高有關,但基于這些參數的ICD植入患者的隨機對照的試驗無法證實HRV在預測ICD治療獲益中的價值。HRV受損的患者更多死于心衰惡化,而非心律失常事件。


          ??事實上,心率變異是目前心臟再同步治療(cardiacresynchronization therapy,CRT)中能識別心衰加速惡化的標志。另外,PEFINITE 研究顯示,在3 年的隨訪中,HRV保留(即SDNN>100ms)的患者不會發生猝死或ICD放電。大多數商用HOLTER 系統都安裝了時域- 頻域分析軟件。


          2.心率震蕩


          ??心率震蕩分析是壓力感受器介導的竇房結對室性早搏后的反應,即室性早搏后早期心率加速,之后心率減速的變化。這是壓力感受器敏感性的一個指標。繼發于室性早搏后的RR 間期改變細微,需專用軟件計算。只有Holter 記錄到≥5個室性早搏才能認為HRT計算具有可靠性。


          ??HRT參數異常已經記載于許多疾病的研究,有心梗后患者、心力衰竭或其它心臟或非心臟疾病,如糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫?;蚪Y締組織病。臨床和心電圖的協變量,如年齡、LVEF、NYHA分級、心率、室性早搏數量、藥物和有創治療策略都會影響HRT的結果。


          ??在接受指南指導的藥物治療和早期PCI 血運重建的心梗后患者中最早證實HRT異??捎糜谌蛩劳龅奈kU分層。FINGER(芬蘭和德國的心梗后)研究證實只有震蕩斜率(turbulence slope,TS)異常和NSVT與SCD風險增加顯著相關:TS異常者SCD風險比正常者高3 倍。REFINE(心梗后無創檢查風險評估)研究顯示:心梗后10~14 周的HRT異??深A測心源性死亡的一級終點事件或心梗后EF<50%者的心臟驟停復蘇。心梗后6 周TS異??捎糜谧R別在隨后24 個月隨訪中出現心律失常事件(如室顫或有癥狀VT) 的LVEF<40%的患者。REFINE 研究和CARISMA研究的聯合分析顯示,在對急性心肌梗死患者進行2 年的隨訪中,TS不增加可導致致死性心律失常風險升高7~10倍。對于心衰患者,HRT異常與全因死亡增加和心衰惡化相關。另外,針對輕到中度心衰的門診患者的MUSIC 和GISSI- HF 研究顯示,異常的TS不僅能預測總死亡率,而且能預測SCD 和/ 或ICD 適宜放電。HRT 異常似乎在LVEF>30%這部分患者中識別高危人群特別有價值,并經常用來聯合心律失常的基礎(低LVEF)、復極不穩定(如TWA)和自主神經張力異常(HRV)進行積分以評估風險。REFING 研究顯示:HRT異常合并TWA 異常的患者心律失常事件風險增加4 倍,而MUSIC研究證實TS異常、SDNN減低和復極動力學增加(QT/RR)的聯合與心衰和EF>35%的患者猝死風險增加有關。包括HRT在內的聯合評估價值也同樣見于GISSI- HF研究。

          3. QT變異性及動力學

          ??對于評估復極而言,QT變異性(QT variability,QTV)的測量在長度的變化意義大于形態學的變化。

          ??大約有15 種不同的QTV測量方法。QTV評估的技術難點在于T波終點的確定,導聯間的差別以及T振幅的影響。QTV研究是連續測量RR 和QT,避免用相關性推斷。尚缺乏重要的標準化,包括技術需求、記錄時長、最適合測量的導聯及處理自主神經系統、呼吸、晝夜節律和藥物影響的方法。QTV研究入選了3500 例患者,重要的制約因素包括:①尚未建立QTV正常值;②對風險增高的切點尚未達成共識;③QTV研究尚未提供其指導治療能力的證據。


          ??不同的方法學被推薦用于評估長程心率對QT間期的依賴性。已建立了一定的原則和較好的方法如下:①心率相關的QT間期(QTc)存在晝夜模式;②長程評估QT- RR 之間的關系;③QT變異指數。有些計算方法已植入商用Holter 系統,正在成為臨床常規應用。


          ??QT- RR 動力學即表述QT 間期時長與即刻前一個RR 間期的關系,反映依賴于周期的動作電位時長。分析QT- RR 之間的關系需要記錄不同的心率,24h 監測記錄比較合適。缺血性心臟病、遺傳及獲得性LQTS(其不同基因型QT- RR 曲線不同)以及

          ??Brugada 綜合征患者QT- RR 動力學可發生改變。
          ??QT動力學改變的患者可能惡性心律失常的發生率更高。
          ??QTV指數通過計算復極變異性與HRV的比率來測量復極易變性。它評估QT間期及U波時長的每搏變異的同時,還評估QTV及RR 間期變異校正的晝夜節律。在急性心肌梗死或心力衰竭以及心臟驟停復蘇的患者中,QTV指數增大與全因死亡和心血管死亡均相關。


          ??最新的關于室性心律失常和SCD的ESC 指南不推薦無創技術用于早期心肌梗死后的危險分層,因為基于Holter 的各項參數敏感性和陽性預測值均較低,包括T波電交替定量分析。然而,改善這些結果的努力仍在持續進行,因為猝死經常發生于那些LVEF不足以進行危險分層的人群中。熱議的話題是多參數方式混合的自主神經張力和復極異常的預測因子是最具希望的。缺乏臨床試驗去評估這些參數指導治療干預預防SCD的能力是其主要缺陷。

          ?

          六. 臨床適應證———在特定臨床情況下評估并分析藥物和非藥物治療初治心律失常的有效性和安全性

          1.室性心律失常

          (1)室性早搏監測

          ??動態心電圖有助于對室性早搏進行檢測、量化和形態學的評估,通過評估室早負荷以尋找“心動過速性心肌病”的潛在原因,以及癥狀(如劇烈的體力活動或情緒壓力)與心電圖表現之間的關系。動態心電圖可以分析室性心律失常與之前心率、復極變化(如一過性QT間期延長),或心肌缺血之間的關系。

          ??這些因素對于指導和評估治療的有效性和安全性十分重要。三導AECG適用于室性心律失常負荷的檢測和定量。然而,12導記錄儀可更有效地診斷出室早的來源(并揭示室上性差異性傳導作為寬QRS波群的原因),這有助于指導射頻消融術式。

          (2)室性心律失常的藥物治療

          ??室性心律失常的治療有時旨在緩解癥狀和/ 或抑制頻發室早導致的左室功能障礙。來自20世紀80年代Holter 在抗心律失常藥物療效評價中的數據表明,抗心律失常藥物治療有效的標準是單發或成對的室性早搏減少75%或室速減少90%。然而,這些觀察是基于重復的24hHolter 記錄。新近數據顯示,由于重復性差,24h的監測不足以可靠地證實抗心律失常治療的效用。


          ??對疑有慢快綜合征癥狀或臨床懷疑副作用與自律性和傳導性降低有關的患者,應在藥物治療前或隨訪期間常規行AECG檢測竇房結自律性和/ 或房室傳導阻滯。需用降心率藥物的患者出現顯著心動過緩時,應有起搏器植入保駕。AECG監測可用于接受抗心律失常藥物治療的患者,以監測一過性QT間期過度延長(特別是發生停搏的患者)、惡性的室性異位搏動(緊密偶聯或R on T現象),或無癥狀的尖端扭轉性室速發作。在某種情況下,用藥初始時也可住院進行心電監護,以監測QT間期過度延長。


          (3)射頻消融術的療效評估

          ??在有癥狀的頻發室早患者中,導管消融術是Ⅱa類推薦(證據水平B),特別是對于那些左室功能障礙且沒有其它心室損傷原因的患者。導管消融術治療室性心律失常的療效在術中或術后短期即可進行評估。EHRA/HRS對室性心律失常導管消融的專家共識建議在導管消融后應監測VT復發。在未植入ICD的患者中,應使用12 導心電圖或AECG監測記錄有癥狀性的心律失常。為檢測消融術后無癥狀的心律失常復發,建議每6 個月采用下列方式監測:①隨訪4 周期間進行AECG監測,包括癥狀觸發記錄和無癥狀發作的每周傳輸;②24 到72h Holter 監測;③30d自動觸發事件監測或AECG。根據EHRA/HRS專家共識,需要至少進行6~12 個月的定期隨訪監測心律失常,以評估消融的療效。


          2.心房顫動


          (1)心電圖記錄方式


          ??由于房顫的癥狀很大程度上是非特異性的(或不存在),延長的AECG記錄有助于明確是否需要額外治療(如起搏器),以助于安撫病人,并以此推斷長期預后。此外,其它導致癥狀的心律失常病因(如房撲、房速、房早等)通常與房顫不同,尤其是用多導聯記錄時。值得注意的是,房顫可由其它心律失常觸發,例如AVRT或AVNRT,尤其是在年輕患者中,因此在選擇適當治療前對其確診十分重要。有些病人表現出了高負荷的心房異位搏動,這也可以觸發房顫,若24h 的記錄包含了1000 個以上的房早,則可能作為“觸發灶”射頻消融的候選者。


          ??房顫定義為至少持續30s 以上,但這并不是基于任何房顫持續時間和病人預后的數據分析。在臨床實踐中,同樣考慮房顫頻率、持續時間和癥狀。房顫患者的持續時間和發作頻率差異很大。因此,選擇AECG 捕捉房顫將取決于記錄的持續時間和連續性。AECG可量化心房和重復性的異位搏動、最短和最長的房顫持續時間、房顫的負荷、房顫時的室率,以及房顫起始和終止的模式。短時程24~72h的Holter 最適合于頻發的陣發性房顫或持續性房顫患者。對于發作不頻繁的房顫患者,患者激活事件和循環記錄儀一次可以使用幾個星期。這些設備在記錄有癥狀時及原因不明或癥狀不明確的心律不齊,特別是發作不頻繁的心電圖特別有用。自動觸發裝置的診斷率高于標準的24h Holter 和30d 的循環記錄儀。盡管這些監測儀可以檢測出心律失常(如房顫)的發作,但它們的算法設計不包括心律失常的偏移量。因此,不能連續性的明確AF 的負荷信息。貼片監控儀和MCT是最完整的門診ECG記錄,增加了檢測房顫的可能性,并能精確的提供記錄時間內房顫的負荷情況。


          ??只依賴癥狀(患者或醫生)可能會導致誤診———包括高估和低估AF發作。這對評估治療效果(包括介入消融)有重要意義。事實上,導管消融可能會增加無癥狀AF事件的比例,可能消融改變了心臟神經的因素。由于大多數患者沒有植入裝置,延長的AECG有助于精確AF定量和相關的心室率。

          (2)隱源性卒中

          ??在經過初步全面評估(包括12導心電圖和住院遙測監測以及神經系統檢查)后,仍有25%的缺血性卒中無法解釋,即“隱源性卒中”。心房顫動和相關血栓形成是缺血性卒中最常見的心源性栓塞。因此在隱源性卒中患者中識別房顫至關重要。出院后行AECG記錄對于隱源性卒中患者具有特殊效用,盡管房顫檢測對于患者選擇、AF 的定義以及監測的持續時間敏感。不確定AECG最短需要監測多久,而30d的記錄可識別高達20%的房顫患者。最近一項涉及572名患者的隨機臨床試驗,將30d AECG監測與24~48h 的Holter記錄進行比較,結果發現,持續時間超過30s的房顫的檢出率,兩者分別為16.1%和3.2%,而持續時間超過2.5min 房顫的檢出率分別為9.9%和2.5%,進而伴隨抗凝治療的處方增加。如果監測更長時間,那么AECG可能會因不能耐受而被限制,而一個隨訪6個月的使用短時AECG監測對照的試驗表明,ILR 可能會更有效地(6 倍)提高持續時間超過30 s 房顫的檢出率。最優AF監測策略和監測時長尚未確定,這將取決于成本效益、患者接受和依從性、AF定義的闡明以及減少卒中的特定手段。

          (3)急性治療評估———“pill- in- the- pocket”方案

          ??對于發作不頻繁但有致殘性的房顫,一種備選的急診室治療方案是“pill- in- the- pocket”策略。

          ??AECG監測可為門診患者提供重要的療效和安全性數據,即在應用抗心律失常藥物之前,或自我治療之后,明確房顫的發生和終止,明確是否成功,或是失敗并需要其他備選策略。AECG還可捕獲可能出現的并發癥(如終止后停搏)。

          (4)治療后評估- 藥物治療


          速率控制


          ??目標心率要求在靜息時不超過80bpm(Ⅱa 類推薦),而Holter 監測的平均心率<100~110bpm(Ⅱb類推薦)。殘余癥狀相關的心率監測應個體化,可能需要額外心電圖記錄,例如心力衰竭和/ 或心室功能障礙的而患者。


          節律控制


          ??節律控制策略的目標是抑制或減少有癥狀房顫的患病率。因此,為明確房顫是否存在,特別是殘余癥狀不明確或靜息ECG 不能確診時,有理由行AECG。

          藥物治療的安全性


          ??對于不需要住院治療且已應用抗心律失常藥物的患者,可用AECG進行門診監測。Ⅰc類藥物(如氟卡尼、普羅帕酮)可將房顫轉化為1:1 傳導的房撲,或加重已有的傳導異常,導致室內傳導時間延長或房室傳導阻滯。Ⅲ類抗心律失常藥物有并發尖端扭轉性室速的風險,尖端扭轉性室速發生前可出現QT間期延長(特別是停搏后)、顯著的U波、TWA,以及更頻發的室性心律失常。如果已選擇門診起始治療(FDA未許可應用多非利特,但不禁用索他洛爾),那么在起始治療前以及調整劑量期間應用AECG監測可能是合理的。許多抗心律失常的藥物(如胺碘酮、決奈達?。┛赡芗又馗]房結或房室結功能障礙。顯著的心動過緩和/ 或與癥狀的關系可通過延長心電圖記錄來證實。

          射頻消融治療術后評估

          ??許多中心提倡早期隨訪心電圖記錄。術后監測對于評價成功和確定后續治療是必須的。房顫完全消失是一個很好的結果。在早期“空白期”的復發可能需要治療。在術后2 周出現的極早期的房顫事件可能預示遠期失敗,而在空白期的房顫可能預示著需要二次手術或更多藥物治療的可能性。在消融后的最初幾周內加強監測可能有助于管理患者預期,在病人經歷微妙或不明確的癥狀時,為其提供確認,并在空白期結束時幫其決策是否停止抗心律失常藥物。HRS指南建議:①患者就診常規進行心電圖檢查;②1 年復診時行24h Holter 檢查;③“定期記錄和在癥狀發生時的事件”,在消融術后或陣發性房顫后持續監測3~12個月。對于持續性房顫,本文建議每6 個月行24hHolters 檢查和事件驅動的ECG 監測。然而,對于延長的或頻繁的心電圖監測而言,醫??赡艽嬖趩栴}。

          3.藥物試驗和安全性(QT間期和心律失常評估)

          ??藥物引起的QT間期延長被認為是許多常用藥物的副作用。QT間期延長容易誘發室性快速性心律失常如尖端扭轉型室速、室顫,而這些心律失常會導致暈厥、心臟驟?;蜮?。在日常的臨床實踐中,標準12導聯心電圖用來評估QT間期延長,而遙測監測、事件記錄儀或動態心電圖監測用于評估心律失常。


          ??制藥企業研發新型化合物需要在臨床前期和臨床研究的早期階段評估該化合物潛在的致心律失常作用。在許多情況下,QT間期的研究是必須的。最近,全面QT研究已經采用帶時間表的標準12 導聯心電圖記錄來反映血漿濃度和/或藥物代謝。隨著數字高分辨率應用技術的增多,12 導聯動態心電圖從持續的記錄中提取ECG信號,獲得明確的12 導聯ECG信息的同時,還可以對心律失常進行更深入的持續評估。來自5個全面QT研究的近期數據采用了連續的動態心電圖監測,通過分析更多的心動周期進一步降低了QT測量的變異性。這種方法證明,動態心電圖監測在早期的Ⅰ期和Ⅱ期研究中能夠以較小的樣本量對QT間期延長進行有效的評估,而無需進行額外的費用昂貴的QT研究。采用動態心電圖監測可進一步增強對藥物暴露的QT反應的分析。


          4.動態心電圖監測心臟植入裝置患者中的應用

          ??動態心電圖監測對心臟起搏器植入術的指證評價至關重要。在某些情況下,對已植入起搏器患者也可做出有價值的評估,雖然目前植入式的電子設備(起搏器、ICD和CRT)均擁有復雜的遠程監控功能,能夠評估設備本身的各類性能以及檢測各種心律失常。然而,動態心電圖監測有助于心律失常的分析,后者對于設備的正確程控是必要的。只有設備能夠正確程控,才能避免不合理的醫療干預,合理診治患者,準確檢測設備故障。

          (1)植入適應證和植入前評估

          ??對于擬行CRT植入術的患者如果懷疑其合并一過性左束支阻滯,可給予動態心電圖監測。對于房顫患者,行CRT植入術前需要仔細分析其心室率控制情況以確保術后雙心室起搏治療的有效性。如果藥物控制心室率效果不理想,可于CRT植入術后行房室結射頻消融術來達到控制心室率的目的。一項12導聯動態心電研究發現,即使能很好的控制心室率、雙心室起搏比例也很高,依然有間斷出現的左室失奪獲或者頻繁發生的融合波和/ 或假性融合波會競爭起搏,預示著CRT應答低下。


          ??動態心電圖監測可提供關于植入起搏器類型的有價值的建議,比如在選擇單腔還是雙腔起搏器方面等。病態竇房結綜合征首選DDD起搏,以最大程度抑制心室起搏。在建議植入ICD的患者中監測到頻繁發生的、甚至無癥狀的房性心律失常和/ 或緩慢性心律失常提示其應當植入雙腔裝置,因為該亞組患者在后期應用抗心律失常藥物后進行隨訪或者追蹤快速性心律失常負荷時可能需要永久起搏。


          (2)評價隨訪過程中技術的進步和臨床經驗

          ??起搏器植入術后常規心電圖監測并非必要。起搏器植入術后患者主要會出現心肌電位抑制、干擾,起搏器介導的心動過速等心電異常。這些異常在患者的Holter 記錄上不常出現,遠期監測也許可以檢測到并報告出來,如果確實會發生的話。然而,動態心電圖可以幫助把臨床癥狀與心律失常、設備功能異常關聯起來。比如,動態心電圖可用于評估植入裝置患者活動時的起搏器上限頻率行為,表現為文氏或2:1 房室阻滯,植入裝置可據此重新編程。


          ??當患者出現癥狀提示可能發生設備故障時,可應用動態心電圖監測。比如出現間歇性失奪獲或感知異常,可導致臨床上顯著的停搏或心動過速。此時對患者的常規問診并不能揭示出與臨床癥狀相符合的病因。值得注意的是,植入起搏器患者經??沙霈F非起搏器相關的暈厥。在一份報告中,只有4.9%的患者因心臟起搏器功能障礙出現暈厥。


          ??通過設備軟件和檢索診斷對房性和室性心律失常進行的評估并不總是完善的。動態心電圖可對房性心律失常進行定性和定量評價以指導治療。對于頻發室性早搏的患者可行射頻消融術治療,12 導聯動態心電圖可以協助評估早搏的確切形態以及室速發作情況。此外,加速性室性心律因頻率低于室速頻率檢測閾值,其發作時檢測系統不能做出正確評估。

          ??盡管隨機臨床試驗的結果提供了ICD裝置初級預防的最佳編程,動態心電圖監測和運動試驗有助于在某些困難病例對ICD裝置進行個體化設置。

          ??從CRT植入術中獲益主要取決于雙心室起搏的有效性,設備編程應保證雙心室起搏最大比例(>98%雙心室起搏)。根據2012 EHRA/HRS 對于CRT的專家共識,長期的動態心電圖監測可對難以捕捉的一過性、陣發性的室性或房性心律失常進行定性、定量分析,還可根據心律失常的變化過程及特點進行診斷與鑒別診斷。動態心電圖可以評價起搏的融合波和/或假性融合波,它們的出現可能會導致CRT植入患者雙心室起搏比例評估虛高。據Kamath等報道,在對植入CRT的房顫患者進行的小樣本分析中,設備記錄到超過90%雙心室起搏,而12 導聯動態心電圖中發現高達53%的患者出現融合波和/或假性融合波,而且CRT應答率更低。因此,這種評估尤其應該推薦用于CRT植入術后隨訪期內無應答的患者以及開始有應答之后應答減弱的患者。


          ??隨著植入裝置數量的增加和使用年限延長,植入后因裝置出現問題和/ 或并發感染而不得不移除裝置的患者逐漸增加。甚至在移除裝置之前就應當建立再植入的需要,因此推薦用一種程控起搏頻率低于心臟固有頻率的設備來監測臨床癥狀和心電圖。歐洲和美國指南都強調器械移除之后需要根據個體化的風險- 獲益比重新仔細評估再次植入的適應證。


          七. 院內心臟遠程監控和持續心律監測

          ??院內心臟遠程監控和持續心電監測是用于心律失常檢測和治療的重要醫院資源。盡管應用廣泛,但是除了最近對報警疲勞的風險識別以外,其在篩選風險患者和預警管理方面的應用仍缺乏證據。


          1.技術方面


          ??硬連線的持續心律監測系統是通過以數字或模擬信號傳遞數據的電纜連接到監測設備的,此類設備適用于重癥監護室中無法活動的的危重癥患者。


          ??心臟遠程監控指的是通過射頻信號對無線數據進行遠程傳輸及遠程監控,應用于內外科病房中那些允許下地活動的患者。院內遠程監控系統通常包括3個、5個或6個導聯,少于傳統的12 導聯。導聯數目減少具有簡化連接流程、減少護理的工作量以及體積小的優點,但卻削弱了其通過持續ST段監測來檢測心肌缺血的能力。


          ??持續心律監測系統的傳入和傳出通路的功能均需完好。注意備皮、電極位置和設備連接是關鍵的第一步。在一項研究中發現,26%的電極位置放置錯誤,而教學培訓可立竿見影地改善上述錯誤對監測信號質量的影響(通過減少噪聲偽影)。心律失常的識別要求認真對待臨床報警,同時要有足夠的醫學知識能夠區分噪聲偽影和真正的心律失常事件。假陽性可能導致不適當的醫療干預。心律失常的識別及報告的職責并未標準化,在醫院內從護士到監控技術員,甚至有些情況涉及非臨床工作人員,差別是非常大的。傳出通路包括通過初級臨床服務、指定的快速反應或編碼團隊針對特定的節律異常給予相應的治療。


          2.報警疲勞


          ??標準的報警默認設定值一般相當高敏,以免遺漏重要的臨床事件,但也會導致其特異性較低。報警疲勞定義為大量的儀器報警中只有一少部分是臨床事件相關的,從而導致應答人員脫敏,可能會產生潛在的嚴重不良臨床后果。對報警疲勞的危險反應包括對臨床報警充耳不聞,不適當的應用報警暫停以及調整報警參數來避免警報。這些做法的潛在問題是,72%到99%的醫院報警沒有得到立刻的臨床關注。遠程監控診斷率低下,在一項評估了超過2000例非ICU患者的研究中,遠程監控的結果只對7%的病例處理產生影響。相反的,由報警疲勞導致的包括死亡在內的嚴重不良事件遠不止已報道這些。聯合委員會頒布的2014 年患者安全計劃要求各大醫院要在2016年之前確立有效的警報管理政策。


          ??解決報警疲乏可以改善臨床預后。僅僅用細砂紙改善備皮以及調整每日電極位置就可以使報警率降低46%。在普通內外科病房中,經驗性調整默認心率設定值(上限在130~135bpm;下限在40~45bpm)可以安全地減少臨床報警。


          3.標準心臟遠程監控


          ??選擇患者十分重要。監測心律失常發生率很低的低?;颊呖赡軙a生比例過高的假警報,包括噪聲偽影和心電圖導聯故障。例如,一項研究發現,某些主訴胸痛但常規心電圖并無陽性發現的低危住院患者,住院期間心律失常陽性檢出率僅為1.5%。


          ??2004 年AHA臨床指南遺漏了許多常用的遠程監控指證,包括卒中評估、低氧性呼吸功能障礙、致心律失常性的酸堿紊亂以及應用致心律失常藥物(多非利特、索他洛爾)或某些非法藥物(可卡因、安非他命及酒精中毒)的應用。令人沮喪的是,一項針對近9000 例患者的縱向評估報告發現,20%的非ICU心臟停搏發生于未被監測的患者。標準化監測指證能否通過削減掉一部分低?;颊叨踩珳p少臨床警報尚不明確。重要的是,根據遠程監控指證進行分層的心血管事件發生率尚未報道,對于每個危險分層發生心律失常事件的相對檢出率大家也是拭目以待。未來仍需進一步的研究明確分層事件發生率,以及與標準化相關的預后。


          4.集中監控


          ??既往的研究已經證實,一個專注的持續心律監測系統的“觀察者”可提高識別真正心律失常事件的準確率,包括減少持續性室速事件的發生———這可能歸因于對非持續性事件的早期發現及干預。然而,對多個屏幕進行持續人力監控可行性欠佳且花費較高,并使得護士分身于患者護理及患者宣教。自動電子警報尚有前景,但過度的依賴這些會產生報警疲勞。


          ??克利夫蘭診所開創的一項創新性的解決方案創立了一套場外監控設備(中央監控室),它可以為其主要的院區和關鍵區域的醫院提供連續24/7h 的監控。其優勢包括較少的干擾正常的醫院活動,人員和監控資源的集中化,并在多家醫院之間使監控標準化。在這個模式中,一個監控技術員可對多達48 個患者進行持續的監控,包括心臟和脈氧、呼吸頻率、血壓、呼吸機預警以及神內科病房的顱內壓監測并整合至患者的電子病歷中。主技師(如觀察者的監督者)可幫助對實時的復雜心律失常進行解讀,指導進一步處理。通過直接手機聯系或應用急救電話與護士聯系,避免延誤報告所發現的預警或心電改變,必要時可直接與快速反應小組聯系。監控技師的教育背景通常包括通過心律失常識別訓練,成為認證的心電圖技師或認證的節律分析技師。中心監控雖然很有前景,但其預后和可行性尚未明確。


          ??遠程監控在ICU/ 急救部門中對處理急性失代償患者做出迅速反應具有潛在的優勢。它可以減少患者不必要轉運頻繁轉運從而減少住院花費。當醫生不在床旁的時候,對緊急情況的迅速反應也容易的多。簡單按一下按鈕就可以聯系到護士及醫生。在已啟動所謂E- ICU系統的醫院,住院日縮短,死亡率及患病率降低。E- ICU系統分兩種:集中化的和非集中化的模式。前者由一名重癥醫學科醫師和訓練有素的重癥護理護士構成一個中心單元,并可以通過雙通道音頻及視頻連線指導床旁護士。非集中性的模式是更加私人化方式,通過外部因特網連接到遠程電腦。例如,一個循環性休克的患者可以立刻接受床旁遠程監控和超聲心動圖檢查。E- ICU可以提供對住院醫師施行的操作的監督。整體上講,E- ICU對于地方醫院具有優勢,減少至三級醫院的轉診率,使患者接受最好的重癥監護治療,并改善患者預后。


          八. 遠程監控心臟康復


          ?遠程康復是在居家或社區環境下就能有效提供優質康復治療的一項技術,它也許能提高康復治療的普及程度以及患者對康復治療的依從性。


          ??家庭式心臟康復方案在上世紀80 年代初期問世,通過電話傳輸進行心電圖監控,其有效性及安全性皆獲得了肯定。在患者心臟手術過后的4周內,電話傳輸式運動監控系統在改善心臟功能方面取得的效果不亞于醫院內的標準康復治療方案,并且在術后能顯著的降低危險因素和提高運動耐量。透過提供監測、教育、精神支持、互動式激勵工具等相結合所產生的綜合式遠程醫療服務將可能有效地監控心血管危險因素以及大幅地影響發病率和死亡率。


          ??家庭式遠程心臟康復對于心衰患者也是可行且安全的。8 周的訓練計劃之后,各項指標如NYHA心功能分級、峰值攝氧量、6min 步行距離、生活質量評分等均有明顯的改善。此外,在訓練期間并未出現明顯的不良癥狀和體征,也未發生過任何一起患者需要緊急停止康復計劃的事故。然而,遠程醫療系統在管理慢性心力衰竭患者上的成效上并未獲得明確的證實。雖然一篇考科藍合作組織的綜述和薈萃分析中指出遠程醫療(結構性的電話支持或遙控)顯著地降低了心衰相關的住院率,但這項結果并未被隨后的兩個大型隨機對照試驗所證實。

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          九. 數據管理以及法律方面的考慮


          1.與電子健康記錄的結合


          ??目前人們對AECG監測系統與患者的電子健康報告(electronic health record,EHR)進行整合表現出越來越大的興趣。整合的實現需要基于醫療信息交換標準(Health Level Seven,HL7)基礎上的一個接口(雙向接口優先),此標準提供了轉換、整合、共享和電子健康信息檢索的流程(圖3)。最常見的是,構建PDF文件來羅列由AECG系統獲得的事件或者在指定的監測時間內獲得的數據(例如:每天、每周、和/或監測總結報告結束的時候)??梢允謩訉DF文件連接到患者的EHR,或者通過自動的接口直接將PDF文件與患者的EHR 整合。通過HER 的信息,臨床醫生可以對患者的檢查結果進行回顧,通過PDF含有的信息對患者進行直接評估或通過URL鏈接內包含的信息進行間接評估。


          2.法律相關的考量


          ??目前可用的自動觸發循環記錄儀和動態心血管遙測系統主要是通過蜂窩網絡將無線數據轉換為一個獨立的具有診斷意義的監測設施,因此需要一個機制來處理24/7/365 傳入的數據,而這個機制是確保能快速鑒別和治療潛在的危及生命的心律失常的基礎。如果患者監測一次的時間為一個月,那么臨床醫生就要對累積的大量ECG數據進行回顧。系統制定醫生的通知標準,然而這些標準往往過高地估計了所捕獲的心律失常的意義,造成沒必要的醫療資源浪費。因此,為了避免出現因非緊急心律失常事件發生過度通知的現狀,強烈推薦建立一個具體的特定的通知標準。表4概述了通知標準,這個標準大大地減少了患者非必要的緊急呼叫和對臨床醫生過度頻繁的通知,從而確?;颊咴诎l現危及生命安全的心律失常事件后的安全。希望這些完善的標準可以使臨床醫生對重要AECG信息的回應缺失最小化,從而大大減少法律責任。

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          十. 新興技術


          1.智能手機技術在動態心電圖記錄中的應用


          ??基于智能手機的動態心電圖是一種潛在的顛覆性技術,其淡化了傳統處方設備模型和醫生診斷,以及病人和消費者的定義。最近推出的“智能”手表,已經有超過5000 萬美國人佩戴并連接設備來追蹤活動,這個數字預計將增長至1 億6000 萬以上。幾乎所有的活動傳感器,包括心率,以及一些胸部佩戴的身體傳感器包括心電圖。其記錄心電圖的能力日益被視為優秀運動員生物監測的一項重要要求。


          ??對于心律監測,一些技術將傳感器連接至智能手機外殼中,記錄心電圖追蹤,即可由患者進行理解,或傳送至醫生。因此,這些充當著患者- 激活間歇非循環的AECGs 的角色。就房顫而言,這些已被用于篩選和監測對治療的反應(在編寫此文時,諸如此類的一項裝置已獲FDA許可)。其作用在兒科人群中尤為顯著。對于優秀運動員的篩選,此類的單導動態心電圖記錄已被證明在檢測心率與心律失常及評估傳導間期方面等同于12導聯心電圖。較新的植入式心臟植入式電子設備(如ICDs)可能通過智能手機應用程序直接傳輸數據。其可能有助于對這些設備進行遠程監控,這些設備被認為是后續隨訪的標準。這就消除了由于電話不兼容、缺乏便攜性和成本限制的局限而作為遠程監控實現的傳統障礙的當前收發器。


          ??由于智能手機幾乎無處不在,可下載的醫療保健應用程序已經得到了廣泛的應用和無限制時間的潛力,與蜂窩網絡或Wi- Fi,即傳輸數據的能力,打破了傳統的動態心電圖監測模型。動態心電圖可與其他傳感器通過藍牙連接,從而用來進行血壓和血氧飽和度監測及合并癥的監測等。與此多功能伴隨著亦產生了一系列的挑戰,例如,驗證錄音,及增加醫生對大量傳輸、數據存儲和安全的解釋的負擔。然而,將患者納入其醫療過程,增加患者的參與度和遵醫治療和后續管理,有其潛在好處。


          2.可穿戴式心臟復律除顫器


          ??可穿戴式心臟復律除顫器(wearable cardioverterdefibrillator,WCD)在患者管理方面的橋梁性角色,或暫時性代替ICD等方面均發揮著重要作用。目前的WCDS有嵌入式遠程監控能力。該網絡遠程患者管理系統能夠讓醫生隨時監測從WCD處下載的患者數據?;颊呖赏ㄟ^基站/電池充電器下載。該設備與藍牙連接,然后通過蜂窩網絡加密并通過無線網絡發送到安全的網絡網站,可供存檔。一旦下載完成,患者將收到屏幕上的確認信息。網絡上的信息可供隨時訪問,儀表板頁面允許臨床醫生根據定制的設置對多個患者進行分類。同時,可觸發警報的事件包括以下內容:休克治療,患者自身啟動的心電圖記錄,以及在沒有給予治療的情況下檢測到的心律失常(如:短程的VT)。重要的是,其亦可監測心動過緩事件和房顫的發生。當患者觸發警報時,臨床醫生可以選擇性地接收通知。心電圖可經由手工記錄或自動傳送獲?。ㄈ纾篠VT、NSVT、心臟停搏)。雙通道心電可實現在線觀看。一些記錄的事件可支持ICD植入。


          ??除持續性心律失常監測,遠程監控系統能圖表合規(每日佩戴時間),患者的活動和端坐呼吸,對心力衰竭的管理也至關重要。

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          十一. 未來的需求


          ??1.消費者級別可穿戴設備的教育與管理移動智能手機設備的進步已經帶來了一些新的消費者級別可穿戴監護設備,通俗地稱為“可穿戴設備”。雖然有極少的例外,幾乎所有可穿戴設備都進入了消費或零售領域,并通常沒有經過醫療行政監管或審批。僅就測量心率的敏感性和特異性而言,其性能也很少被確切證實。沒有足夠的信息可以證明這些設備與醫療級別的基于導聯的心電監測的一致性。即使如此,病人還是會帶著這些數據給他們的醫生,而醫生甚至會信任或推薦使用這些工具來做心率監測以篩查心律失常。因此有必要建立一個針對這些應用于臨床場景的消費者級別設備的管理架構,并由醫務人員對患者進行設備風險與局限性的教育,以避免不適當地依賴這些消費者級別的可穿戴設備,并保證醫療管理機構批準過的動態心電監護設備在合適的時候能夠得到應用。


          2.數據解讀的決策支持和精準醫學


          ??隨著技術的進步,心電監護設備檢測時長不斷增加,檢測出的心律失常將可能呈指數增長。例如,佩戴集成于貼片的心電監護裝置長達14d 后,在48h(傳統的動態心電圖監測時長)之外額外發現房顫的機率是非常大的。隨著新型設備在更長的監測時程中可以發現越來越短的心律失常事件,這些事件的臨床意義可能并不明確,而醫生也會因治療方案比如是否啟動抗凝治療而困擾。當前的決策模型需要有進一步的改進以指導臨床醫生。來源于患者的非侵入性或植入性監護設備的大數據,與從電子健康檔案獲得的臨床事件結合,將有助于提供更個體化的長期及短期事件風險評估,以及治療方案的潛在獲益或危害的評估。新的分析技術,如機器學習,可以幫助識別通?;谛穆墒СX摵苫驑藴识鄥祷貧w分析技術不能識別的風險類型,尤其是當采用貝葉斯方法學而不是頻率論方法學的時候。類似的技術可以幫助臨床醫生更準確地對住院病人遠程監護情況下發生的事件,比如暈厥,進行更準確的危險分層和分診。


          3. 借助電子病歷或相關的電子病歷系統管理及整合數據


          ??目前大多數監測方法提供給臨床醫生的數據和解讀只是一個報告,而不是結構化的或原始數據。這些對臨床醫生有幫助的報告大部分以單獨的電子文檔形式,如圖片和多媒體影音等,被掃描或輸入電子病歷系統。這些數據通常不能與其他結構化電子病歷整合,例如生命體征、實驗室檢查或藥物。因此將結構化的動態心電圖數據導入電子病歷系統的方法應該被優先考慮。


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